„Děti rozhodně nedostávají hormony jako lentilky,“ říká sexuolog Pavel Turčan. Péče o transgender dospívající podle něj trvá roky
Na konferenci „Mezinárodní perspektiva v péči o transgender adolescenty“, která se v polovině května uskutečnila v pražském prostoru Next Zone, se sešli čeští i zahraniční odborníci z oblasti sexuologie, psychiatrie, psychologie, psychoterapie nebo práva, aby diskutovali o aktuálním stavu péče o transgender a genderově rozmanité dospívající. Program konference se věnoval nejen medicínským aspektům tranzice, ale také psychoterapeutické praxi, legislativě, roli rodiny nebo dopadům společenského klimatu na duševní zdraví transgender mladých lidí.
Jedním z hlavních řečníků byl také sexuolog Pavel Turčan, který je garantem celé konference a dlouhodobě se věnuje péči o transgender děti a adolescenty v Česku. Právě s Pavlem Turčanem jsme během konference mluvili o tom, jak dnes v praxi vypadá péče o transgender adolescenty, proč kolem ní stále koluje řada mýtů, jak fungují blokátory puberty nebo proč je podle něj největším problémem současného systému nedostupnost odborné psychologické a psychiatrické péče.
Pane doktore, když se řekne péče o transgender dospívající, část veřejnosti si představí hlavně medicínské zákroky. Co všechno tato péče ve skutečnosti zahrnuje a jak vůbec začíná?
Tato péče rozhodně nezačíná medicínskými zákroky, protože péče o transgender děti a dospívající je velmi komplexní. Většinou vše začíná v rodině nebo mezi přáteli, kde se první projevy objeví. Děti se pak často dostanou ke školnímu psychologovi nebo dětskému psychologovi, přičemž školní psychologové bývají dostupnější, protože k dětskému psychologovi je obvykle potřeba doporučení lékaře a čekací lhůty jsou dlouhé.
Právě školní psychologové jsou často prvním záchytným bodem a velmi dobře s námi spolupracují. Mohou mluvit i s rodinou, nasměrovat ji a poskytnout základní validní informace, což je velmi důležité.
Následuje kontakt se sexuologem, kdy zkoumáme, jak dlouho obtíže trvají, jaké jsou podmínky vývoje dítěte, jaká je situace v rodině a zda má dítě podporu. Dospívajícího můžeme na první konzultaci vzít i bez rodičů, ale jde spíše o úvodní rozhovor. Veškerá další péče u nezletilých už musí probíhat se souhlasem rodičů.
Rozhodně nemůžeme nasadit hormonální léčbu bez souhlasu rodičů. Podmínkou je dokonce souhlas obou rodičů. I když je dítě svěřeno do výhradní péče jednoho z nich, pokud druhý rodič nebyl zbaven rodičovských práv, je jeho souhlas také nutný.
Jak se liší přístup k transgender adolescentům a dospělým pacientům? U dospívajících totiž často ještě není dokončený pubertální vývoj, takže předpokládám, že diagnostika i následná péče probíhají jinak než například u lidí ve věku 20 nebo více let.
Vzhledem k tomu, že za adolescenty považujeme ze zákona osoby do 18 let, mnozí z nich už pubertou prošli, takže je péče v některých ohledech podobná jako u dospělých. U dětí je ale zásadní rozdíl v tom, že nelze dělat žádné nevratné kroky ani nevratné medicínské zásahy.
Veškerá péče, včetně hormonální léčby nebo případného nasazení blokátorů puberty, vyžaduje souhlas rodičů. Blokátory puberty používáme například k oddálení rozvoje sekundárních pohlavních znaků a k tomu, aby dítě získalo čas svou identitu lépe prozkoumat.
Dítě si tedy samo nemůže rozhodnout, zda léčbu podstoupí, nebo ne. A je to tak správně, protože děti někdy jednají impulzivně nebo podle momentálních přání. Určitá rodičovská brzda může být v některých případech užitečná. Samozřejmě nesmí jít o extrémní situace, kdy rodič dítě absolutně nepřijímá a tím ho traumatizuje.
V současnosti se hodně diskutuje o tom, že počet transgender adolescentů narůstá. Dokázal byste potvrdit, zda tomu tak skutečně je, a případně vysvětlit příčiny tohoto nárůstu?
Ten nárůst je reálný, ale nejde o to, že by dramaticky přibývalo dětí, které prožívají nějakou formu genderového nesouladu. Spíše narůstá počet těch, kteří svou situaci začnou řešit a mají možnost vstoupit do systému péče.
V zemích, kde byl přístup liberálnější už dříve než u nás, se tento nárůst postupně zastavil a ustálil na určité přirozené hranici. U nás zatím ještě počet klientů roste, ale už se začíná zpomalovat.
Často to bývá odborníky přirovnáváno k levorukosti. Dříve byli leváci automaticky přeučováni na praváky, takže leváků bylo zdánlivě velmi málo. Když se s tím přestalo, počet leváků nejprve postupně narůstal a následně se ustálil na přirozeném podílu v populaci. Podobně je to i tady. Obecně se však v nižších věkových skupinách bavíme hlavně o trans mužích, tedy těch, kterým bylo při narození přiřazeno ženské pohlaví.
Takže převažuje tato skupina?
Je to spíše otázka celkového pohledu a časové osy vývoje. Ve vyšších věkových skupinách se poměr zase obrací. Částečně je to tím, že dívky psychosexuálně i psychosociálně dozrávají dříve než chlapci, takže často dříve vědí, kým jsou.
Velkou roli ale hraje také společenská tolerance a diskriminace. Společnost poměrně snadno přijímá ženu v saku a kalhotách s mužštějšími projevy. Když se ale objeví muž v podpatcích, šatech a nalíčený, bývá společenská reakce mnohem méně tolerantní.
Existují studie, včetně českých, které ukazují, že coming out u trans žen přichází v průměru o pět až šest let později. Důvodem jsou právě zažité společenské normy a obavy z nepřijetí. Někteří lidé ze strachu o vlastní bezpečnost coming out vůbec neudělají a přijdou až ve čtyřiceti letech, často už s velkým psychickým zraněním.
Zkrátka bychom se tedy neměli dívat jen na samotný nárůst, ale i na širší souvislosti. Když srovnáte přístup k transgender lidem v osmdesátých letech a dnes, jak moc se změnil? A doháníme v tomto směru západní Evropu?
Myslím si, že ano. Česká republika západ v tomto směru postupně dohání a jsem rád, že z bývalých postkomunistických zemí patříme mezi ty nejotevřenější.
Dokládá to i fakt, že máme klienty ze sousedních zemí, kde společnost není tak tolerantní nebo kde některé možnosti péče vůbec neexistují.
A když srovnáme přístup z osmdesátek, kde striktně platilo „vše nebo nic“ a translidem byla jasně daná pravidla, do kterých museli přesně zapadnout, a pokud se v něčem odličovali či vybočovali, nebyla jim změna pohlaví umožněna, tak dnešní moderní přístup s respektem k autonomii jedince a odlišnostech v prožívání se péče liší zásadně. Ne každý člověk, který prožívá genderový nesoulad, musí mít i genderovou dysforii. Pokud se cítí být někým jiným, ale dysforii nemá, nemá potřebu ani operaci podstupovat. Moderní přístup se potřebám jednotlivce dokáže přizpůsobit.
Na konferenci často zazníval pojem genderově afirmativní péče. Dokázal byste čtenářům vysvětlit, co přesně znamená?
Afirmativní přístup znamená respekt a přijetí. Dříve byl přístup mnohem více paternalistický – člověku bylo řečeno, že musí splnit přesně dané podmínky, a pokud je nesplní, žádná péče nebude.
Je to podobné, jako kdybyste si chtěl otevřít účet v bance a řekli vám, že to půjde jen tehdy, když si uříznete prst. Spousta lidí s tímto starým systémem nebyla spokojená.
Zhruba třetinu z mých klientů, kteří v minulosti prošli klasickou změnou pohlaví včetně chirurgických zákroků, protože jiná možnost tehdy neexistovala, mi v ordinaci uvádí, že kdyby měli možnost operaci nepodstoupit, zvolili by tuto variantu. Ale v tom systému „vše nebo nic“ volili raději operaci, i když po ní netoužili, než aby dále nemohli žít podle svého genderu. Pokud tedy chtěli úřední změnu pohlaví, museli podstoupit chirurgický zákrok.
Zrušení této podmínky bylo učiněno výrokem Ústavního soudu ČR 7. května 2024, přičemž platnost rozhodnutí byla odložena na 1. července 2025. Do té doby měla Poslanecká sněmovna přijmout novou legislativu, což se bohužel nestalo. Situace se proto následně řešila metodickým pokynem ministerstva, který vznikal ve spolupráci s odborníky na tuto problematiku.
Možná bychom mohli čtenářům přiblížit, jak celý proces obvykle vypadá ve chvíli, kdy dítě začne vnímat nesoulad mezi svou genderovou identitou a biologickým pohlavím. Ve veřejném prostoru totiž stále koluje řada mýtů – například představa, že děti okamžitě dostávají hormonální léčbu nebo podstupují chirurgické zákroky, které navíc v Česku u nezletilých možné nejsou. Jak tedy péče a podpora transgender dětí probíhá v praxi? Pokud se nepletu, prvním krokem bývá spíše sociální tranzice a postupné přizpůsobování se nové situaci.
Sociální tranzice je skutečně základ. Ať už jde o dospívajícího, nebo dospělého člověka, nemá smysl poskytovat léčbu, na kterou není psychicky připravený.
Cílem celé péče je zlepšit psychickou pohodu, zdraví a kvalitu života člověka, aby mohl žít v souladu s tím, kým se cítí být. Nemá smysl poskytovat léčbu, která by mu přinesla ještě větší problémy.
Proto se vždy postupuje individuálně a hodnotí se, zda je člověk na daný krok psychicky připravený a zda splňuje potřebné podmínky. Existují například pacienti se závažným psychickým onemocněním, u kterých není vhodné hormonální léčbu nasadit.
Zároveň dnes existují lidé, kterým dříve změna nebyla umožněna. Hormonální léčba ani chirurgický zákrok už totiž nejsou automatickou podmínkou. Díky tomu mohou spokojeněji žít i lidé, kteří například ze zdravotních důvodů operaci podstoupit nemohou – třeba kvůli těžkému astmatu nebo jinému vážnému zdravotnímu stavu. Dříve taková možnost nebyla a jsem rád, že se to změnilo.
V souvislosti s hormonální léčbou transgender adolescentů se často zmiňují blokátory puberty. Kolem nich zároveň panuje také řada mýtů, například že nenávratně poškozují vývoj dítěte. Dokázal byste vysvětlit, co vlastně blokace puberty znamená?
Blokace puberty spočívá v podávání léků, které brání hypofýze stimulovat tvorbu pohlavních hormonů. Tím dočasně zabrání rozvoji sekundárních pohlavních znaků.
Tyto léky se běžně používají například u předčasné puberty. Pokud dítě začne produkovat vysoké hladiny testosteronu nebo estrogenu příliš brzy, může dojít například k předčasnému uzávěru růstových štěrbin, takže dítě sice rychle dospěje, ale zůstane menšího vzrůstu.
I u dětí s genderovým nesouladem lze tuto léčbu využít, ale rozhodně se nenasazuje automaticky. Celý proces je poměrně složitý. Dítě musí projít vyšetřením u sexuologa, dětského psychiatra, dětského psychologa, dětského endokrinologa a případně dalších odborníků. Následně vše posuzuje odborná komise, která rozhoduje, zda je léčba vhodná.
Vždy musíme pečlivě vážit přínosy a rizika a přínos musí převyšovat možné negativní dopady. Při dlouhodobém užívání blokátorů puberty může například docházet k řídnutí kostí nebo osteoporóze.
V praxi ale tato léčba většinou netrvá déle než dva roky, maximálně výjimečně tři. Poté se ukončí, nebo dítě dosáhne věku a psychické vyzrálosti, kdy lze v indikovaných případech přejít na takzvanou cross-hormonální terapii, tedy feminizující terapii u trans žen nebo maskulinizující terapii u trans mužů.
Takže to opravdu není tak, že by dítě přišlo a dostalo blokátory puberty nebo hormony „jako lentilky“, jak se někdy tvrdí?
To určitě ne. Celý proces od první návštěvy sexuologa do chvíle, kdy by vůbec mohlo dojít k nasazení této léčby, trvá minimálně jeden a půl až dva roky, někdy i déle.
Jak se dnes žije nejen trans adolescentům, ale obecně transgender lidem v Česku? A co by podle vás mohl český stát udělat pro to, aby se situace zlepšila a abychom ještě více dohnali některé západní země?
V první řadě si myslím, že velkým problémem je nedostupnost adekvátní lékařské a psychoterapeutické péče. Odborníků, kteří se této problematice věnují, je velmi málo a čekací lhůty jsou extrémně dlouhé.
I když dítě prožívá vážné psychické obtíže a potřebuje dětského psychiatra, běžná čekací doba je kolem jednoho roku. Pokud zdůrazníme, že jde o akutní případ, zkrátí se třeba na půl roku. Jinak se situace často řeší jen akutní návštěvou pohotovosti v rámci psychiatrické kliniky.
Taková péče je tedy dostupná jen malé části lidí, kteří ji skutečně potřebují. A právě to považuji za jeden z největších problémů současného systému.
Důležitější by byla také větší tolerance a lepší proškolení odborníků – nejen zdravotníků, ale i pedagogů, vychovatelů nebo sociálních pracovníků. Pedagogové totiž s těmito dětmi přicházejí do kontaktu každý den a velkým tématem je například tělocvik. Myslím si, že v této oblasti máme velký dluh, protože fyzická zdatnost těchto dětí bývá často zanedbávána, což může negativně ovlivnit jejich zdraví do budoucna. Školy často situaci řeší tak, že po nás chtějí doporučení k osvobození z tělocviku, místo aby hledaly jiné možnosti.
Takže se to často řeší tím nejjednodušším způsobem.
A je to smutné, protože existují i jiné cesty. Jen je potřeba chtít je hledat. Některé školy to zvládají velmi dobře a jiné vůbec.
Asi tedy hodně záleží na přístupu vedení školy. A co legislativa? Posunula se v poslední době nějakým směrem?
V legislativě určitý posun nastal. Dnes může ke změně dojít i u nezletilého dítěte, samozřejmě se souhlasem obou rodičů. Podmínkou je ale dlouhodobý genderový nesoulad dítěte či dospívajícího, kdy setrvávání v aktuálním stavu činí dítěti či adolescentovi značné psychické a jiné potíže. Existují ale i komplikované případy, kdy je jeden rodič afirmativní a druhý je zásadně proti. Někdy by dítě nejraději poslal na takzvanou konverzní terapii, která je neetická a může dítě ještě více poškodit. V těchto situacích je důležité, že pokud má dítě souhlas alespoň jednoho rodiče, splní všechny podmínky a absolvuje potřebná vyšetření, která genderový nesoulad jednoznačně dokládají, je možné podat návrh k soudu. Ten pak zamítavé stanovisko jednoho z rodičů může změnit a léčba může být umožněna.
To musí být pro dítě asi velmi traumatizující.
Samozřejmě je. Tyto konfliktní situace bývají pro děti i dospívající velmi náročné a mohou mít dlouhodobé dopady na jejich psychické zdraví.
A v čem se odlišuje afirmativní přístup od konverzní terapie?
Afirmativní přístup je založen na přijetí sebe sama, hledání sebe sama. Afirmativní přístup rozhodně neznamená, že pokud někdo s genderovým nesouladem přijde k nám do ordinace, tak mu to hned potvrdíme a již ho nepustíme a ve všem ho utvrdíme a už bude navěky trans. To je špatný přístup. Opakem toho je konverzní terapie, tedy že se jedinci prožívání jeho genderu nebo jeho sexuální orientace snažíme za každou cenu vymluvit a vymýtit mu jej z mozku. Takto to rozhodně nefunguje a fungovat nemá. Afirmativní přístup jedince přijímá takového, jaký je a pomáhá mu hledat svou cestu. U někoho to může vést i k poznání, že vlastně trans není.
A opět pozor: pokud jedinec zjistí, že trans není, i když původně přišel, že si myslí že je, a rozhodne se žít dále v souladu s pohlavím, které mu bylo přiřazeno při narození, není to detranzice. Je to běžná součást diagnostického procesu. Je to podobné, jako když například přijdete na urgentní příjem s podezřením na infarkt myokardu, a nakonec se to nepotvrdí, neznamená to, že jste infarkt prodělal a byl jste z něj uzdraven.
Prakticky všechny mezinárodní i národní odborné společnosti psychiatrů, psychologů, psychoterapeutů, sexuologů, pediatrů a dalších oborů jednoznačně odsuzují konverzní terapii jako neetickou a tzv. non lege artis, jelikož zvyšuje utrpení jedince a vede k výraznému nárůstu sebepoškozování a sebevražd nejen u dětí a dospívajících, ale i u dospělých.
