„Zákaz blokátorů puberty by nebyl správný,“ varuje sexuolog Ivo Procházka. Trans dětem by podle něj mohl způsobit vážné problémy
Ivo Procházka patří mezi nejvýraznější osobnosti české sexuologie posledních dekád. Absolvent 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy začínal v 80. letech jako psychiatr, k němuž si postupně přidal specializaci ze sexuologie, v níž atestoval už v roce 1990. Dlouhodobě působí na Sexuologickém ústavu 1. LF UK i ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, zároveň je soudním znalcem v oboru zdravotnictví a věnuje se také výuce budoucích lékařů.
Vedle klinické praxe se Procházka dlouhodobě angažuje i v oblasti veřejného zdraví a lidských práv. Podílel se na práci Národní komise pro HIV/AIDS, vedl Českou společnost AIDS pomoc a spolupracoval s evropskými institucemi i mezinárodními projekty zaměřenými na prevenci HIV.
V rozhovoru se vrací nejen ke svým profesním začátkům a vývoji české sexuologie, ale především otevírá citlivá témata spojená s transgender identitou, medicínskou tranzicí i společenskými debatami, které ji dnes provázejí.
Co vás přivedlo k oboru sexuologie? Měl jste jasno hned od začátku, nebo šlo spíše o souhru okolností?
Byla to spíš náhoda. Původně jsem se nerozhodoval cíleně pro sexuologii. V té době byl problém se dostat na některé obory, například gynekologie byla velmi obsazená. Jednou z možností byla psychiatrie, kam bylo jednodušší se dostat. Tak jsem nastoupil na psychiatrii a postupně jsem si k ní přidal sexuologii, abych nebyl úplně vzdálený původnímu zájmu. Začínal jsem pracovat v severních Čechách, a později jsem se přesunul do Prahy. Atestaci ze sexuologie jsem složil v roce 1990.
Když se ohlédnete za 90. lety, jak tehdejší česká sexuologie vlastně vypadala? Byli jsme v porovnání se zahraničím spíše pozadu, nebo jsme drželi krok?
Těžko se to úplně přesně porovnává, ale myslím si, že jsme na tom nebyli špatně. Česká sexuologie má poměrně silnou tradici. V roce 1921 u nás byl založen první akademický sexuologický ústav na světě.
Už předtím existoval soukromý sexuologický ústav v Berlíně, který byl větší, ale i tak měla sexuologie v Československu své pevné místo. Například homosexualitu jsme dekriminalizovali už na počátku 60. let minulého století, tedy mnohem dříve než v některých zemích na Západě. Odborná publikace českého sexuologa Kurta Freunda byla přeložena do více než dvaceti jazyků.
Dá se tedy říct, že jsme v některých oblastech byli dokonce napřed?
Ano, v některých ohledech určitě. Česká sexuologie měla silné osobnosti a přinesla i řadu vlastních metod. Například profesor Josef Hynie, zakladatel české sexuologie, vyvinul přístroj na měření velikosti varlat.
Zároveň jsme měli poměrně propracovaný přístup k léčbě parafilií. Ve světě se běžně léčí sexuální delikventi obecně, zatímco u nás se léčba zaměřovala specificky na parafilie. Neléčíme někoho, kdo spáchá čin z jiných příčin, třeba jen pod vlivem alkoholu, jako sexuální deviaci. Ten spadá do jiného systému.
Když se podíváme na historii tranzic, první změny pohlaví se u nás prováděly už v 60. letech. Ve světě to bylo tak, že ve 20. letech proběhly první změny v Berlíně, v 50. letech proběhly v USA a v 60. letech v Praze a Brně.
V posledních letech se často mluví o tom, že přibývá trans lidí. Odpovídá to i vaší zkušenosti z praxe?
Těžko říct jednoznačně proč, ale jedním z faktorů určitě je zřejmě větší informovanost. Lidé o tom víc vědí, víc o tom přemýšlí a častěji se rozhodnou situaci řešit.
Pamatuju si například pacientku, která už v 60. letech věděla, že se cítí jako žena. Tehdy jí ale bylo nepravdivě řečeno, že se změna pohlaví nedělá. Až po roce 1989, když se o tom začalo víc mluvit, podstoupila tranzici. Nakonec byla spokojená.
Když se podíváte na pacienty, kteří za vámi přicházejí, kdo dnes převažuje? Jsou to spíš muži, ženy, mladší nebo starší lidé?
Obecně v sexuologii přichází víc mužů. Sex je pro ně často větší téma nebo problém, který aktivně řeší.
U trans lidí je to trochu jiné. Dříve u nás výrazně převažovali trans muži, tedy lidé, kteří přecházeli z ženského na mužské pohlaví. Dnes už ten rozdíl není tak výrazný, ale historicky to byl velký rozdíl. Například ve východním bloku dominovali trans muži, zatímco v západních zemích převažovaly trans ženy. A tento rozdíl platil i pro tehdejší Německo.
Čím si vysvětlujete rozdíly mezi východním a západním blokem? Existuje pro to nějaké odborné vysvětlení?
Přesné vysvětlení nemáme. Pravděpodobně tam hrálo roli postavení žen v socialistické společnosti a celkové společenské podmínky. Jednou z hypotéz je, že trans muži byli obecně průbojnější.
Když si vezmete moji pacientku, o které jsem mluvil, té bylo řečeno, že změna není možná, a ona se stáhla do sebe. U mužů to často fungovalo jinak – spíš se snažili prosadit, bojovali za to, a hledali cesty, jak to realizovat.
Také v gay hnutích se zpočátku více prosazovali muži.
Když se dnes mluví o genderové dysforii, dokážeme už říct, jak vlastně vzniká a co ji způsobuje? Jde o kombinaci biologických a psychologických faktorů?
Dá se říct, že existují lidé, kteří mají genderovou dysforii už od raného dětství. Třeba čtyřleté dítě říká, že až vyroste, dojde k tělesné změně a bude jiného pohlaví.
Pak jsou ale i lidé, kteří se v dětství cítí v pořádku a potíže se objeví až v pubertě. Do té doby fungují běžně jako jejich vrstevníci, ale s nástupem puberty začnou vnímat nesoulad, například když se začnou vyvíjet sekundární pohlavní znaky.
Jakou roli v tom hrají právě tyto sekundární pohlavní znaky? A jak se u lidí s genderovou dysforií projevují?
Velkou. Například u trans mužů bývají největším problémem prsa. U trans žen to může být hlas, svalová hmota nebo další znaky. Není to vždy tak, že by jim vadily přímo genitálie – ty jsou do určité míry „schované“. Ale sekundární znaky, které jsou viditelné navenek, bývají často zásadním zdrojem nepohody.
Pokud člověk začne mít pocit, že není v souladu se svým tělem, podle čeho může poznat, že jde skutečně o genderovou dysforii? Co jsou ty základní signály?
Zkrátka se necítí dobře v roli pohlaví, které mu bylo přiděleno při narození. Zároveň by si měl být schopen představit, že chce ten stav změnit. Existují i lidé, kteří mají pochybnosti, ale nejsou rozhodnutí podstoupit medicínskou tranzici. Někteří lidé také nevědí, kam se v genderové identitě zařadit. Často se ale ukazuje, že se postupně někam posunou – podobně jako to třeba bývá u bisexuálních lidí.
Když už si člověk uvědomí, že chce projít tranzicí, jak celý proces obvykle probíhá?
Začíná to sociální tranzicí, tedy coming outem. Člověk začne říkat okolí, že se necítí dobře ve své dosavadní roli, změní jméno, zájmena a způsob vystupování.
Pokud vyhledá lékaře, tak pak následuje hormonální léčba, která je celoživotní a má svá rizika. A pak jsou tu operace, které jsou náročné jak fyzicky, tak psychicky. Ne každý je podstoupí, ale většina transgender lidí o nich uvažuje. Dnes už existují i možnosti, jak změnit úřední pohlaví i bez operace, ale zatím jsem se nesetkal s pacientem, který by u toho zůstal jen na administrativní úrovni.
Hormonální léčba u nezletilých, zejména podávání blokátorů puberty, se v poslední době stává výrazným společenským i politickým tématem. Jak na její využití nahlíží medicína a jaké přináší hlavní přínosy a rizika?
U blokátorů puberty je nutné otevřeně mluvit i o možných rizicích – může například docházet k ovlivnění vývoje kostní hustoty nebo svalové hmoty. Zároveň je ale klíčové hodnotit jejich dopad v širším kontextu, tedy i s ohledem na to, jaký vývoj by nastal bez této léčby.
Pokud by dítě prošlo pubertou v nesouladu se svou genderovou identitou, může dojít k rozvoji sekundárních pohlavních znaků, které pro něj představují výraznou psychickou zátěž – například růst prsou u trans mužů nebo naopak prohlubování hlasu a další maskulinní znaky u trans žen. Tyto změny jsou navíc často jen obtížně vratné.
Právě proto řada odborníků i samotných pacientů vnímá blokátory puberty jako nástroj, který může pomoci tuto zátěž zmírnit. V porovnání s dopady neřešené situace tak mohou představovat menší riziko než důsledky, které by přinesl přirozený průběh puberty bez jakékoliv intervence.
S tím souvisí i otázka duševního zdraví. Jsou trans lidé skutečně častěji vystaveni úzkostem nebo depresím právě kvůli tomuto nesouladu?
Ano, ta míra psychických obtíží je u nich vyšší. Často to ale souvisí i s reakcemi okolí. Pamatuji si například vyjádření bývalého prezidenta Miloše Zemana, který říkal, že homosexualita je v pořádku, ale u trans lidí mu vadí, že „si poškozují tělo“. Takové postoje se pak odrážejí i v přístupu veřejnosti a rodin. Navíc je důležité si uvědomit, že transgender není primárně o sexualitě. Mnoho lidí si myslí, že jde o sexuální motivaci, což je nesmysl. Jde o identitu, o to, být mužem nebo ženou, ne o sexuální prožívání.
Když se vrátíme k samotnému procesu tranzice – jak dlouhá je obvykle cesta od prvního rozhodnutí až k případné medicínské intervenci?
Délka celého procesu se liší podle individuální situace, obecně ale probíhá v několika na sebe navazujících fázích. V některých případech přichází nejprve blokáda puberty, obvykle kolem 16. roku věku, někdy i později. Je však potřeba počítat s tím, že tato léčba není plně hrazená a doplatky mohou být pro rodiny finančně náročné.
Od 16 let je následně možné zahájit hormonální terapii, tedy podávání testosteronu nebo estrogenů. U trans žen se estrogeny kombinují s antiandrogeny, protože bez potlačení mužských hormonů by léčba neměla dostatečný efekt.
V situacích, kdy rodiče s léčbou nesouhlasí, nelze ji zahájit před dosažením plnoletosti. Kolem 18. roku se pak obvykle ukončuje podávání blokátorů puberty a pokračuje se již pouze v hormonální terapii.
Jaké jsou dnes čekací doby na chirurgické zákroky?
Ty se liší podle konkrétního typu operace i zdravotnického zařízení. Například operace prsou bývá dostupná v horizontu několika měsíců. U komplexnějších výkonů, jako je vaginoplastika u trans žen, mohou být čekací doby delší, nicméně ve specializovaném centru v Praze se pohybují přibližně kolem půl roku. Samotný zákrok trvá zhruba čtyři hodiny a jde o vysoce náročnou operaci, při níž se vytváří nová anatomie z existujících tkání.
Posunula se i samotná chirurgie?
Chirurgie se samozřejmě vyvíjí, ale má své limity. U trans mužů je například vytvoření plně funkčního penisu stále komplikované a výsledky nejsou vždy ideální, takže někteří pacienti se pro tuto operaci ani nerozhodnou. Podobně transplantace dělohy u transžen je zatím stále spíše z říše fikce.
Naopak vytvoření genitálu u trans žen má často dobré výsledky. Vaginoplastika může být natolik kvalitní, že ani gynekolog nemusí vždy na první pohled poznat, že jde o trans pacientku. Měl jsem pacientku, která řekla, že u gynekologa nic neřekla a lékař to nijak nekomentoval – otázka je, jestli to nepoznal, nebo jen nechtěl otevírat téma.
Problémem trans žen ale zůstává hlubší hlas a růst vousů, zejména pokud o přeměnu žádaly až v pokročilém věku.
Jedna z věcí, která čtenáře často zajímá, je sexuální prožívání po operaci. Jak je to například s orgasmem po tranzici?
Ve většině případů je orgasmus zachován. Samozřejmě existují pacienti, kteří mají potíže, ale často se časem upraví.
Zajímavé je, že někteří lidé po hormonální terapii popisují změnu kvality prožívání orgasmu. Například trans ženy říkají, že začnou prožívat orgasmus „víc jako ženy“. Jako muž to nemůžu porovnat, ale podle jejich popisů se kvalita prožitku mění.
Pokud někdo začne s hormonální terapií až v dospělosti, je možné vůbec změnit tělesné rysy, které už ovlivnil původní hormonální vývoj?
Některé věci se změnit dají, jiné jen omezeně. Ochlupení na těle se může částečně zmírnit, ale pokud je výrazné, úplně nezmizí. Ochlupení v obličeji je ještě větší problém, tam je často potřeba depilace nebo laser, a ani to nemusí být stoprocentně trvalé.
Hlas se sám od sebe nezmění, proto pacienti často chodí na hlasovou terapii. Nejde jen o výšku hlasu, ale i o jeho modulaci. Někteří to zvládnou sami, jiní potřebují odbornou pomoc. Pak jsou tu věci, které změnit nejdou, například výška, velikost rukou nebo celková kostra.
Ovlivňuje hormonální léčba kromě těla i psychiku a celkové prožívání člověka?
Ano, hormonální léčba má vliv i na psychiku. Dá se říct, že jde o určitý „chemický koktejl“, který může ovlivnit nálady i energii.
U trans žen i trans mužů, když jim klesne hladina testosteronu, může se objevit únava nebo změny nálady. Ve většině případů se ale tyto stavy po několika měsících stabilizují.
Trans témata se dnes často objevují i v politických debatách a někdy se stávají součástí kulturních sporů. Vnímáte to jako velký problém? Může se podobná situace vyhrotit i v Česku?
V Česku to zatím není tak vyhrocené jako například v USA nebo ve Velké Británii, ale určité snahy tu jsou. V parlamentu se objevují návrhy, které by mohly například omezit používání blokátorů puberty.
Podle mého názoru by to nebylo správné, protože u indikovaných pacientů mají tyto postupy svá opodstatnění. Je potřeba vždy zvažovat konkrétní situaci – když si představíte čtrnáctileté dítě, které se cítí jako dívka a začnou mu růst vousy, může to být psychicky velmi náročné. Již jsem řekl, že rozhodnutí o předpisu hormonů není jednoduchý proces.
Pokud by skutečně došlo k omezení nebo zákazu některých forem léčby, například blokátorů puberty, jaké dopady by to podle vás mohlo mít na samotné pacienty?
Míra psychických obtíží je u trans lidí už dnes poměrně vysoká, včetně rizika sebevražd. Pokud by se jim ztížil přístup k léčbě, mohlo by to tyto problémy prohloubit.
Na druhou stranu je potřeba říct, že ne všichni pacienti blokátory užívají, takže by se to neprojevilo úplně u všech stejně. Navíc i dostupnost léčby hraje roli – například když se zvýšily doplatky, měl jsem pacienty, kteří si říkali, jestli má vůbec smysl léčbu zahajovat.
Ve veřejném prostoru někdy zaznívá představa, že dítě přijde k lékaři a automaticky dostane hormony…
Ve skutečnosti je ten proces poměrně složitý. Podílí se na něm sexuolog, psycholog, dětský endokrinolog a často i revizní lékař zdravotní pojišťovny, protože například blokátory puberty jím musí být schváleny. Rozhodně to není tak, že by někdo přišel a hned dostal léčbu bez dalšího posouzení.
Jak byste zhodnotil situaci trans lidí v Česku ve srovnání se zahraničím? Jsme spíš otevřenější, nebo naopak pozadu?
Třeba při schválení administrativní přeměny pohlaví sexuologická společnost navrhovala, že se nejedná o medicínský výkon, a že by tedy mohl být na osobním rozhodnutí jedince. To podporovala i nevládní organizace Transparent, která zastupuje trans osoby. Nakonec byl přijat kompromisní návrh, kde sexuolog vydává po několika konzultacích doporučení. Vlastní změna úředního pohlaví ale nakonec nebyla přijata na úrovni zákona, ale spíše metodického pokynu.
To může být problém, protože bez jasného zákonného rámce vzniká nejistota. Někteří pacienti například spěchají s tranzicí ze strachu, že by se situace mohla změnit, podobně jako se to stalo na Slovensku.
Mají politici tendenci konzultovat tato témata s odborníky, nebo rozhodují spíše bez hlubšího dialogu?
Občas k dialogu dochází, ale není to pravidlem. Například při debatách o změně úředního pohlaví bez nutnosti operace jsme doporučovali, aby vznikl zákon. Politici ale sami říkali, že by takový návrh sněmovnou asi neprošel.
Proto se hledala jiná cesta, například přes metodiku ministerstva zdravotnictví. Ta je ale právně slabší a může být snadno napadnutelná při změně politické reprezentace.
V minulosti se objevovala kritika některých vyšetření, která pacienti museli podstupovat. Dochází dnes ještě k situacím, které by mohly být vnímány jako ponižující?
Dříve se některá vyšetření prováděla, například falometrie nebo genetická vyšetření, ale dnes se od nich spíše ustupuje. Už v minulosti jsme říkali, že nejsou nutná.
Falometrie například vychází z doby, kdy byla snaha odlišit transsexualitu od homosexuální orientace, což dnes víme, že není relevantní. I trans osoby mohou mít homosexuální i heterosexuální orientaci.
Dnes se spíš soustředíme na psychologické posouzení a celkový kontext života pacienta. Zároveň je důležité vysvětlovat i rodinám a společnosti, že genderová identita a sexuální orientace jsou dvě odlišné věci – to, že se někdo cítí jako muž, neznamená, že ho nemohou přitahovat muži, a přitom může mít biologicky ženské tělo.
Co považujete za klíčové pro to, aby se situace trans lidí v budoucnu zlepšila – ať už z hlediska medicíny, společnosti nebo legislativy?
Důležitá je především informovanost a pochopení. Čím víc budou lidé rozumět tomu, co transgender znamená, tím menší bude strach a odmítání.
Zároveň by pomohl jasnější legislativní rámec, který by odstranil nejistotu jak pro pacienty, tak pro lékaře. A v neposlední řadě je zásadní dostupnost odborné péče, aby lidé nemuseli na pomoc čekat dlouhé roky.
