„Sex bez kondomu už není jen ‚problém menšin‘. Pohlavní nemoci se šíří napříč celou populací,“ varuje dermatovenerolog. Na co si dát pozor?
Intimní zdraví patří k tématům, o kterých se často mluví buď senzacechtivě, nebo naopak šeptem. O to důležitější je slyšet hlas lékaře, který dokáže oddělit mýty od reality a popsat, co se skutečně děje v ordinacích kožních a venerologických ambulancí. MUDr. Martin Lang absolvoval všeobecné lékařství na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, zkušenosti získával mimo jiné na Kožním oddělení Oblastní nemocnice Kolín a dnes působí na Dermatovenerologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Klinice preventivní dermatologie. Věnuje se všeobecné dermatologii a venerologii, profesně se zajímá také o dermatochirurgii. V rozhovoru otevřeně mluví o pohlavně přenosných infekcích, prevenci, testování, mýtech kolem HIV i o tom, proč se strach ze sexuálních nemocí v posledních letech vytrácí – a jaké to může mít důsledky.
Martine, setkáváte se po Vánocích – a obecně po svátcích či delších prázdninách – s nárůstem pacientů, kteří přicházejí s intimními obtížemi?
Zatím ne. Z hlediska inkubační doby je na podobné závěry ještě brzy, zejména pokud jde o období po Silvestru. Během samotných Vánoc navíc docházelo k nižší návštěvnosti, pacientů chodilo spíše méně.
Takže se nedá říct, že by například hned pátého ledna nastoupily do ordinací celé zástupy lidí, kteří by něco akutně řešili?
Ne, nic takového jsme nezaznamenali. Výraznější nárůsty se spíše pojí s letními festivaly. Kolegové z regionů, kde se koná jedna velká akce za rok, často popisují skokový nárůst případů. V Praze je ale situace odlišná – kvůli celoročnímu cestovnímu ruchu a neustálé obměně lidí zůstává výskyt podobných obtíží víceméně konstantní.
Když už zmiňujete Prahu jako velké a turisticky vytížené město, kde se pohybuje mnoho cizinců – kdo převažuje mezi pacienty v ambulancích? Jsou to spíše Češi, nebo právě cizinci?
Stále převažují čeští pacienti, cizinci se ale také objevují. U nich je častým problémem absence zdravotního pojištění, což znamená, že vyšetření pro ně vycházejí poměrně nákladně.
Bavíme se asi o částkách v řádu tisíců až desetitisíců korun?
Záleží na tom, co se vyšetřuje. Samotné klinické vyšetření tak drahé není, většinou do tisíce korun, ale drahé jsou laboratorní testy. Z dob covidu víme, že PCR test stál klidně dva tisíce. Když testujeme více patogenů a z více míst, může se to klidně vyšplhat až k deseti tisícům a víc.
Jak se to u cizinců v praxi řeší? Hradí si vyšetření sami, nebo se případné náklady vymáhají zpětně?
Vyšetření si platí sami, popřípadě záleží, co mají za pojištění. Nefunguje to tak, že by se nejprve provedly testy a teprve následně se řešila úhrada. Pacient nejdřív zaplatí na pokladně a až poté proběhne samotné vyšetření. Záleží také na tom, zda navštíví nemocniční zařízení, nebo soukromou kliniku. Na soukromých klinikách je úhrada automatická a často fungují formou balíčků – pacient například zaplatí kolem deseti tisíc korun a má v ceně kompletní sadu odběrů.
V poslední době v médiích často vídáme titulky typu „narůstá počet pacientů s pohlavními nemocemi“ nebo „počet HIV pozitivních stoupá“. Vnímáte to i v praxi, že přichází více pacientů s těmito problémy?
Těžko říct, proč se to děje, ale změny vidíme. Mění se struktura pacientů, přicházejí i starší lidé. Hodně to souvisí s migrací, zejména z východu. Někteří lidé už přicházejí s diagnózou, jsou zaléčení, ale samozřejmě to ovlivňuje celková čísla.
Takže představa, že jde o lidi „ze dna společnost“, se ukazuje jako mylná?
Rozhodně. Když se v Česku objevil první případ HIV, šlo údajně o studenta, který byl vyslaný do San Francisca ještě za železné opony. Po návratu se virus rozšířil v poměrně úzké, vybrané společnosti. Tehdy se to šířilo hlavně v určitých sociálních kruzích, rozhodně ne pouze mezi lidmi na okraji společnosti.
Pořád platí, že nejčastějšími pacienty s pohlavními nemocemi jsou muži, kteří mají sex s muži?
Jde o rizikovou skupinu, zároveň je ale potřeba říct, že tito lidé jsou často velmi dobře informovaní. Vědí, že určité riziko existuje, a proto pravidelně docházejí na testování. Díky tomu se u nich infekce častěji a dříve zachytí. U heterosexuální populace naopak často panuje představa, že se jich podobné problémy netýkají, a testování tak podstupují méně.
Dá se tedy říct, že gayové dnes přistupují ke svému sexuálnímu zdraví zodpovědněji a častěji se nechávají testovat?
Ano. U heterosexuálních párů se často setkáváme s tím, že s podobným rizikem vůbec nepočítají. Samozřejmě platí, že každý, kdo žije rizikovějším způsobem života nebo se pohybuje v prostředí s vyšším výskytem infekcí, by měl testování zvažovat. U této skupiny je to ale často složitější – už jen proto, že si riziko méně připouští.
Možně by bylo dobré si ujasnit, jaké je vlastně největší riziko nákazy pohlavní nemocí. Panuje kolem toho spousta mýtů – asi si můžeme na rovinu říci, že to nechytíme tak, že si sedneme na záchodové prkénko.
Přesně tak. Většina těchto patogenů je mimo lidské tělo velmi málo životaschopná. Bakterie rychle hynou – například kapavka mimo sliznice přežívá jen velmi krátce. Také původce syfilidy je extrémně citlivý, vyžaduje specifickou teplotu, pH i prostředí, jinak velmi rychle zaniká.
Takže různé výmluvy typu „sedl jsem si v sauně“ nebo „utřel jsem se cizím ručníkem“ nemají reálný základ?
Obecně ne. Samozřejmě vždy záleží na konkrétní situaci, ale ve většině případů tyto způsoby přenosu nejsou reálné. Patogeny mimo lidské tělo dlouhodobě nepřežívají, takže podobné scénáře z medicínského hlediska nedávají smysl.
Jaké pohlavně přenosné nemoci se dnes v praxi objevují nejčastěji?
Nejčastější pohlavně přenosnou chorobou jsou kondylomata, tedy genitální bradavice způsobené virem HPV. Jsou velmi rozšířené, mají tendenci se opakovaně vracet, řeší se jejich odstraňováním a často mají chronický průběh. U mladších pacientů, zejména v pubertálním věku, se pak poměrně často objevují moluska – virové kožní výrůstky.
V poslední době se zároveň hodně mluví o nárůstu případů kapavky a také o kmenech, které jsou rezistentní vůči antibiotikům. Může to do budoucna představovat vážný problém?
Ano, může. Už dnes se objevují kmeny rezistentní i na cefalosporiny třetí generace, které jsou v současnosti léčbou první volby. To je zásadní komplikace, protože kapavka má dlouhodobě vysokou schopnost vytvářet rezistenci. Antibiotika, která fungovala dříve, už dnes často nejsou účinná.
Před padesáti lety stačila jedna dávka penicilinu a bylo hotovo. Dnes už nefungují ani chinolony, ani některá další antibiotika. I tetracykliny, jako je doxycyklin, mají výrazně sníženou účinnost, stejně tak i dosud často užívaný Azitromycin.
Může se na riziku vzniku antibiotické rezistence podílet i takzvaný DoxyPEP – tedy preventivní užívání antibiotika doxycyklinu po rizikovém sexuálním kontaktu, o kterém se dnes hodně diskutuje právě kvůli obavám z nárůstu rezistence?
Ano. Nedávno u nás byli pacienti, kteří se vrátili z Berlína, kde DoxyPEP užívali, a všichni si přivezli kapavku. Šlo právě o kmeny rezistentní na tetracykliny, tedy na antibiotika, která se v DoxyPEP používají. Jsem k tomu velmi skeptický. Antibiotika nejsou bonbony. Neměla by se používat preventivně bez jasné indikace, protože tím podporujeme právě vznik rezistence.
Když to shrneme: pokud chceme mít bezpečný sex, v zásadě nám nezbývá nic jiného než používat kondom. Je to tak?
Ano. Existuje sice PrEP, tedy preventivní užívání antiretrovirových léků, které chrání před nákazou HIV, ale proti ostatním pohlavně přenosným nemocem žádnou jinou spolehlivou ochranu nemáme. Kondom tak zůstává jediným skutečně účinným nástrojem, který riziko přenosu většiny infekcí výrazně snižuje.
A je důležité si také uvědomit, že většina těchto chorob se přenáší i při orálním styku. Nejčastějšími přenašeči kapavky jsou asymptomatičtí jedinci. U žen je to až v 60 % případů. Velmi často jsou bezpříznakové i kapavky v krku, takže se infekce snadno přenáší právě při orálním sexu.
To znamená, že bychom měli používat kondom i při orálním sexu?
Ano, v ideálním případě ano. Ale u herpetických infekcí, genitálních bradavic nebo papilomavirů kondom stejně nezaručí stoprocentní ochranu, protože léze nemusí být jen na penisu, ale i v okolí genitálu nebo v tříslech.
V posledním roce se objevila určitá naděje v podobě vakcíny proti kapavce. Dočkáme se jí brzy i v Česku?
Ne. Ty vakcíny jsou zaměřené spíš na meningokoky a u gonokoků je účinnost nízká. Zkoušelo se to, ale výsledky nejsou příliš přesvědčivé. Účinnost je kolem 30 %, takže to zatím není řešení.
Stejně tak se mluví o „vakcíně“ proti HIV, která je ale velmi drahá. Jaká je v tomto směru aktuální situace?
Nejde o vakcínu v pravém slova smyslu, ale o dlouhodobě působící léčbu. V Česku je teď dostupná dvouměsíční forma – dvě injekce, které v těle vydrží dva měsíce. Používá se hlavně u pacientů, kteří nejsou schopni spolehlivě užívat tablety každý den.
V zahraničí je již půlroční forma. Ta by měla být určená hlavně k léčbě, ale ukazuje se, že jako PrEP by mohla ochránit až rok. Teoreticky by mohla stačit jedna injekce ročně, například před cestou do oblastí s vyšším výskytem HIV, ale zatím není běžně dostupná.
Je tahle forma vhodnější pro lidi právě proto, že nemusí myslet na každodenní užívání tablet?
Ano, přesně tak. Ty dvouměsíční injekce už se u nás běžně aplikují. Zrovna nedávno u mě byl pacient, který na tuto formu přešel právě proto, že mu denní užívání tablet dlouhodobě nevyhovovalo.
Řeší se to v HIV centrech, kde se standardně pracuje s dvojkombinacemi nebo trojkombinacemi antiretrovirových léků. Tento přístup patří k modernějším možnostem léčby – jde o kombinační preparát podávaný formou dvou injekcí, kdy se každá aplikuje do jedné strany těla. Aplikace probíhá jednou za dva měsíce.
V rozhovoru často zmiňujeme pojem PrEP, ale pro část čtenářů nemusí být úplně jasné, co přesně znamená. Mohl byste ho krátce vysvětlit?
PrEP je zkratka pro preexpoziční profylaxi. Jde o kombinaci antivirových léků, které se běžně používají k léčbě HIV. Nejčastěji se užívá ve formě tablet – jedna denně – a při správném a pravidelném užívání výrazně snižuje riziko nákazy HIV.
Jak spolehlivá tato ochrana je?
Není stoprocentní. U mužů se uvádí, že ochrana je dostatečná po zhruba sedmi dnech pravidelného užívání a chrání až z 99 %. U žen je ochrana nižší, zejména při vaginálním styku, a trvá déle, než se lék dostane do sliznic v dostatečné koncentraci – někdy až kolem dvaceti dní. U intravenózních uživatelů drog se pohybuje kolem 75 %.
Pro koho je tedy PrEP určený? Kdo by o této formě prevence měl uvažovat?
Uvažovat by o něm měl každý, kdo žije volnějším sexuálním životem a vystavuje se zvýšenému riziku nákazy. Nejde přitom o otázku sexuální orientace nebo identity, ale o konkrétní chování a míru rizika, které s sebou nese.
Podle posledních statistik počet HIV pozitivních pacientů i dalších pohlavně přenosných nemocí roste. Souvisí to podle vás i s tím, že lidé dnes méně dbají na sexuální prevenci než dříve?
Ano, jednoznačně. V osmdesátých a devadesátých letech, kdy se HIV začalo masivně šířit, byl strach z nákazy výrazně větší a používání kondomů bylo samozřejmější. Dnes tato opatrnost postupně polevuje, což se promítá i do rostoucích počtů infekcí.
Čím si to vysvětlujete?
Myslím, že roli hraje i proměna mediálního obrazu sexu. Dříve byla ochrana běžná i ve filmech pro dospělé, zatímco dnes na platformách typu OnlyFans převládá sex bez ochrany. Lidé tento obraz podvědomě přebírají a může to ovlivňovat jejich vlastní chování.
V osmdesátých a devadesátých letech bylo HIV skutečným strašákem. Dnes už takový strach nepanuje?
Nepanuje. Tehdy lidé kolem sebe viděli, jak mladí muži umírají, a byla to velmi silná a traumatizující zkušenost. Dnes, díky moderní léčbě, převládá pocit, že „se vlastně nic neděje“, protože HIV už není vnímáno jako bezprostředně smrtelné onemocnění. Pokud je totiž člověk včas diagnostikován a správně léčen a dosáhne takzvané nedetekovatelné virové nálože, může se dožít plnohodnotného věku. Tito pacienti jsou navíc velmi pečlivě sledováni, často dokonce důkladněji než běžná populace. Pravidelně se jim kontroluje cholesterol, cukr v krvi, krevní tlak a další parametry. V mnoha ohledech mají zdravotní péči na velmi vysoké úrovni.
Zmínil jste pojem „nedetekovatelná virová nálož“. Co přesně to znamená?
Pokud je člověk správně léčený, má v krvi tak nízké množství viru, že ho laboratorní testy nedokážou zachytit. Takový člověk není infekční. Virus se sice v těle pořád nachází, ale v tak malém množství, že se nepřenáší na další osoby.
Takže pokud je člověk dobře zaléčený a má dlouhodobě nedetekovatelnou virovou nálož, nemůže HIV přenést ani při sexu?
Ano, přesně tak. Platí princip „U = U“, tedy undetectable equals untransmittable. Pokud je virová nálož nedetekovatelná, člověk HIV dál nepřenáší. Díky moderní léčbě mohou lidé žijící s HIV vést plnohodnotný život, včetně sexuálního a partnerského. Zásadní je ale důsledně dodržovat léčbu a pravidelně docházet na kontroly. Z medicínského hlediska je HIV dnes chronické onemocnění, které je při správné léčbě velmi dobře zvládnutelné.
Pokud ale onemocnění není včas zachyceno, může se rozvinout až do stadia AIDS. Kdy k tomu vlastně dochází? Je to hodně individuální proces?
Ano, je to velmi individuální. Infekce má vždy progresivní průběh, ale jeho tempo se může výrazně lišit. U některých lidí může přechod do stadia AIDS nastat třeba už během dvou let od nákazy, u jiných to trvá podstatně déle. V současnosti je ale většina pacientů diagnostikována včas a zahajuje léčbu v rané fázi. Pokud se na infekci přijde až pozdě a je odhalena ve stadiu AIDS, je samozřejmě situace výrazně komplikovanější.
Shodli jsme se, že nejlepší prevencí zůstává kondom, případně PrEP v situaci, kdy člověk ví, že se vystavuje vyššímu riziku. V praxi je to ale často spíš ideál, který se ne vždy dodržuje.
Ano, je to ideální stav, který není vždy snadné naplnit.
Pokud tedy člověk vede aktivní sexuální život, bez ohledu na orientaci, měl by se preventivně testovat. Jak často? Po každém rizikovém kontaktu?
To je velmi individuální. Každý by měl zvážit, zda a kdy k rizikovému kontaktu došlo. Pokud člověk žádný rizikový pohlavní styk neměl, není důvod se testovat. U krevních testů je navíc potřeba počítat s takzvaným diagnostickým oknem, tedy obdobím, kdy infekci ještě nelze spolehlivě zachytit.
Co to přesně znamená?
U krevních testů je nutné nechat určitý časový odstup. Uvádí se několik týdnů. Dnešní testy jsou sice přesnější a dokážou zachytit infekci dříve, ale stoprocentní jistotu dává až test provedený zhruba tři měsíce po rizikovém kontaktu.
A co ostatní pohlavně přenosné choroby?
U běžných pohlavně přenosných infekcí se většinou projeví příznaky poměrně rychle. Některé jsou detekovatelné už za čtyři až sedm dní. U chlamydií je inkubační doba zhruba sedm až čtrnáct dní.
Jaké jsou tedy varovné příznaky, které by člověka měly přivést k lékaři?
U kapavky jde typicky o žlutý až žlutozelený hnisavý výtok, který se objeví v průměru za čtyři dny, někdy už za dva. Kapavka je bakterie, která se množí velmi rychle, zhruba každých patnáct až dvacet minut, takže obtíže rychle narůstají. U chlamydií je to spíš svědění a řezání při močení, výtok bývá méně výrazný. U syfilis může být první stadium zcela nenápadné – malý vřed, kterého si člověk ani nemusí všimnout, a zvětšené spádové uzliny, třeba na krku nebo v tříslech.
A jaké jsou typické příznaky u HIV?
U HIV se v časné fázi často objevují nespecifické, chřipkovité příznaky. Říká se tomu někdy „flu-like syndrom“. Patří sem zvýšená teplota, zimnice, třesavky, bolesti svalů a kloubů. Jsou to projevy, které se velmi snadno zamění za běžnou virózu.
Chodí lidé s těmito příznaky rovnou za vámi s obavou, že by mohlo jít o HIV?
Většinou ne. Spíš jdou za praktickým lékařem s tím, že mají virózu. Málokdo přijde rovnou s tím, že by se bál HIV. Pokud by měli takové podezření, bývají spíš odesláni přímo do HIV center.
Jaký typ sexu představuje z hlediska přenosu HIV největší riziko?
Nejrizikovější je nechráněný anální sex, zejména v pasivní roli. Sliznice konečníku není přizpůsobená mechanické zátěži při penetraci, snadno u ní dochází k drobným poraněním, a tím se výrazně zvyšuje riziko přenosu infekce.
Kolem HIV stále panuje silné stigma. Můžeme tedy říct, že člověk, který o své diagnóze ví a je správně léčený, nepředstavuje pro své okolí žádné riziko?
Ano. Pokud je člověk dobře zaléčený a má dlouhodobě nedetekovatelnou virovou nálož, není infekční. HIV se nepřenáší líbáním ani běžným každodenním kontaktem. Paradoxně tak může být bezpečnější být s partnerem, u kterého víte, že je HIV pozitivní a v léčbě, než s někým, jehož zdravotní stav neznáte. Pokud má partner nedetekovatelnou virovou nálož, HIV se nepřenáší – u náhodného partnera bez těchto informací je riziko vždy vyšší.
